آيا در پيشگيري از HIV هم با نابرابري جنسيتي مواجه هستيم؟

طبق تحقيقات انجام شده، يك پنجم مبتلايان گزارش شده را بانوان تشكيل مي دهند. به دليل كمبود در بخش آموزشي ايالات متحده، بسياري از اين افراد از وجود داروي موثري به نام PrEP يا داروي ضد ايدز بي خبر هستند. در اين مقاله مي خواهيم به دلايل وجود حفره هاي آموزشي در اين معضل جهاني بپردازيم. ماسونيا تريلر، حامي سلامت جنسي و پيشگيري از اچ آي وي، هدف معرفي داروي پيشگيري 99 درصد از HIV را دنبال مي كند. تا زماني كه فرد به صورت روزانه از اين قرص استفاده كند، حتي در صورت رابطه جنسي كنترل نشده و پرخطر با يك فرد مبتلا به HIV هم به اين ويروس آلوده نخواهد شد. ساخته شدن اين دارو در روزهاي ابتدايي و اوج بيماري ايدز براي مبتلايان مانند رويايي دست نيافتني بود. زيرا بسياري از افراد به وسيله اين بيماري به كام مرگ كشانده شدند. در ابتدا سازمان غذا و داروي ايالات متحده امريكا يك داروي پيشگيري به نام ترووادا را معرفي كرد. اما اين داروي 1600 تا 2000 دلاري هزينه هاي زيادي را براي افراد مختلف در برداشت و همه مبتلايان نمي توانند از پس پرداخت هزينه هاي آن بر بيايند. اين شرايط در حالي بود كه بيمه يا هزينه هاي اين دارو پوشش نمي داد، يا بخش كمي از آن را تحت پوشش قرار مي داد. در حالي كه همه افراد از پيشگيري با هزينه كم و معقول نااميد شده بودند، PrEP يا داروي ضد ايدز انقلابي را در زمينه داروهاي پيشگيري با قيمت كم و حتي رايگان به پا كرد. اين دارو در ارزان ترين قيمت ها، حتي با قيمت كم تر از 50 دلار در ماه در دسترس هستند. در واقع با توجه به قانون، بيمه بايد PrEP را بدون دريافت هيچ هزينه اي و به عنوان خدمات به مردم ارائه بدهد. در روز 1 دسامبر، مصادف با روز جهاني ايدز، كاخ سفيد يك مسير مشخص را درباره ايدز بيان كرد كه در نتيجه آن تا سال 2025 چيزي حدود 75 درصد از عفونت هاي ناشي از HIV ريشه كن خواهد شد. اگر اين برنامه به صورت منظم و استراتژيك تا سال 2030 انجام بشود شاهد كاهش 90 درصدي موارد مبتلا به ايدز خواهيم بود. اين واكسن ضد ايدز پروتئين موثر در تكثير ويروس HIV را مسدود مي كند و به همين دليل از پيشرفت بيماري و به وجود آمدن موارد ابتلا و عفونت هاي جديد جلوگيري مي كند. ميزان مبتلايان به ايدز بين سال هاي 2015 با تعداد 37800 تا 2019 با تعداد 34800 حدود 8 درصد كاهش يافته است. اين كاهش بيشتر مربوط به مرداني با گرايشات دوجنس گرايي و هم جنس گرايي بوده است. اما اگر روند پيشرفت در كنترل عفونت بين مردان را با زنان مقايسه كنيم، اين پيشرفت چند برابر چشم گيرتر خواهد بود. متاسفانه هنوز هم آمار مبتلايان اين ويروس در بين زنان بسيار بالا است. جالب است بدانيد كه در حين آمارگيري از 57 شهر در ايالت متحده، آمار مبتلايان در بين زنان رنگين پوست بسيار بيشتر بود. ايالت متحده اين موضوع را يك فاجعه ناميد، چرا كه يك پنجم از مبتلايان گزارش شده به ويروس اچ آي وي را بانوان تشكيل مي دهند. 7000 مورد از عفونت هاي گزارش شده در سال 2019 را بانوان تشكيل مي دادند. در واقع اگر اين آمار را بخواهيم در سطح جهاني مورد بررسي قرار بدهيم، چيزي حدود نيمي از 1.5 ميليون مبتلا به اچ آي وي را خانم ها تشكيل مي دهند. اين آمار و ارقام به خوبي ضرورت وجود يك داروي ارزان و در دسترس را توجيه مي كنند. به عبارتي از بين خانم ها مبتلايان با رنگ پوست تيره بيشتر از مبتلايان رنگ پوست روشن است. زنان اسپانيايي تبار نيز چهار برابر بيشتر از ديگر خانم ها در فهرست مبتلايان هستند. PrEP مي تواند يك معجزه براي افرادي باشد كه در شش ماه گذشته در معرض روابط جنسي پرخطر بدون استفاده از محافظت هاي معمول و بهداشتي بوده اند، شريك جنسي آن ها يك مبتلا به ويروس HIV بوده است و يا در حين تزريق مواد مخدر از سوزن هاي مشترك استفاده كرده اند. آمار زنان و مرداني كه در گروه پرخطر سال 2020 قرار دارند فاجعه بار است. داروي ضد ايدز مي تواند زندگي كم خطرتري را به افرادي زيادي هديه بدهد. «دريافت PrEP زماني موفقيت كامل را در پي دارد كه زنان به عنوان بخشي از جامعه عمومي ناديده گرفته نشوند.» جنيفر كيتس، معاون ارشد و مدير سياست بهداشت جهاني و اچ آي وي در بنياد خانواده كايزر، سازمان غيرانتفاعي كه بر مسائل بهداشت ملي سدي به نام آموزش وقتي آلوده شدن تريلر 34 ساله، در سن 23 سالگي به ويروس اچ آي وي تشخيص داده شد، چيز زيادي در مورد خطر ابتلا به HIV براي زنان نمي دانست. تريلر دليل آلوده شدن خود را رابطه جنسي كنترل نشده مي داند. تريلر تلاش مي كند كه با استفاده از روش هاي درماني اي كه وجود دارد زندگي خود را ادامه دهد. او اضطراب اين بيماري را كشنده توصيف مي كند. تريلر مدت شش سال عصباني و افسرده بود. اين موضوع به دليل پيامدهاي عاطفي اي بود كه ايدز براي تريلر به وجود آورده بود. براي مدت زمان زيادي افكار مختلف او را آزار مي دادند. در ابتدا ترس از ابتلاي دختر تريلر، كه مدت كوتاهي پس از تشخيص بيماري او به دنيا آمد، ذهن او را به خود مشغول كرده بود اما خوشبختانه حال بچه خوب بود. يا اينكه تريلر هميشه اين اضطراب را به همراه داشت كه آنقدر زنده نمي ماند كه بزرگ شدن دخترش را ببيند. يا اينكه فرزندان او به دليل موقعيت او مورد آزار و اذيت اطرافيانشان قرار مي گيرند يا مورد تبعيض واقع مي شوند. او حس مي كرد كه او عامدانه فرزند خود را در معرض آسيب و تحقير اطرافيان قرار داده است. از سمت ديگر او نگران بود كه ابتلاي او به ويروس اچ آي وي زندگي عاطفي او را با شريك زندگي آينده اش را دچار اشكال مي كند، يا حتي پس از فهميدن اين موضوع شايد ديگر كسي نخواهد در كنار او زندگي كند. همه اين موضوعات در كنار بيماري تريلر ذهن او را فرسوده مي كردند. در كنار تمام آسيب هاي عاطفي، داروها و بيماري كم كم عوارض فيزيكي خود را نشان مي دادند. داروهايي كه او را زنده نگه مي دارند مي توانند با عوارض جانبي مانند ديابت، بيماري هاي قلبي عروقي، مشكلات كليوي و مشكلات استخواني همراه باشند. تريلر معتقد است دليل اين كه خانم ها به استفاده از PrEP رغبت زيادي نشان نمي دهند اين است كه رسانه اين مسئله را طوري القا كرده است كه چنين داروهايي تنها براي مردان همجنس گرا كاربرد دارد. به همين دليل بسياري از كساني كه از اين دارو استفاده نمي كنند در واقع موارد مصرف و شرايط آن را نمي دانند. آموزش نقش مهمي را در اين زمينه بازي مي كند. متاسفانه، اين واقعيت وجود دارد كه زنان 25 تا 34 ساله بيشترين سهم عفونت هاي جديد ايالات متحده را در ميان زنان در سال 2019 به خود اختصاص دادند. تريلر اضافه مي كند: «پيام من اين است كه اگر مي خواهيد از آن استفاده كنيد PrEP اينجاست. با اين دارو به سادگي مي توان از ابتدا به ايدز جلوگيري كرد پس تا دير نشده است دست به عمل بزنيد.» دازون ديكسون ديالو، كه سازمان مستقر SisterLove در آتلانتا را در سال 1989 تأسيس كرد، مي گويد، بحث آگاهي و دسترسي زنان به گزينه هاي پيشگيري از اچ آي وي بدون ذكر نژاد غيرممكن است، زيرا زنان سياه پوست به طور معمول بيش از 60 درصد عفونت هاي جديد را در ميان زنان تشكيل مي دهند. او مي گويد اين موضوع باعث تشويش اذهان عمومي و حمله رسانه به ما مي شود. هنگامي كه ما از نژاد و بيماري در كنار يكديگر صحبت كنيم مردم به سادگي مي توانند ما را نژادپرست بخوانند. اين موضوع در حالي است كه آمار دقيقي در دسترس است. اما قصد ما از مطرح كردن ما تحقير يك نژاد خاص يا يك رنگ پوست خاص نيست. هدف ما اگاه سازي بيشتر و هشدار عمومي است. ديالو مانند بسياري ديگر از منتقدان، به سرعت به اين نكته اشاره مي كند كه سهم عمده بودجه HIV براي مردان در نظر گرفته شده است. ديالو توضيح مي دهد كه زنان و دختران در مورد در دسترس بودن داروهاي پيشگيري از HIV آموزش نمي بينند. همين موضوع مي تواند بر تعداد مبتلايان موثر باشد. همچنين ارائه دهندگان مراقبت هاي بهداشتي جنسي و باروري يا كاركنان در كلينيك هاي تنظيم خانواده به اندازه كافي در هشدار و آگاه سازي افراد كوشا نيستند. آيا برابري جنسيتي در معرفي داروي ايدز ناديده گرفته شده است؟ شايد جديدترين ضربه به زنان، اعلاميه اكتبر 2019 بود كه FDA يك داروي PrEP نسل دوم به نام Descovy را فقط براي مردان و زنان تراجنسيتي تاييد كرد. اين حركت باعث شد تا راشل والنسكي، مدير كنوني CDC و رابرت گلدشتاين از بيمارستان عمومي ماساچوست، مقاله اي در مجله پزشكي نيوانگلند با عنوان «زنان كجا بودند؟» بنويسند. اين مقاله به نوعي اعتراض خود را درباره ديد محدود سازمان غذا و دارو بيان مي كرد، در واقع نويسندگان اين مقاله خواستار برابري جنسيتي در كارآزمايي هاي باليني بودند. از آن زمان، سازنده Gilead آزمايش جداگانه اي را براي بيش از 5000 زن در آفريقاي جنوبي و اوگاندا راه اندازي كرده است كه قرص هاي خوراكي Truvada و Descovy را با داروي سوم مقايسه مي كند، يك تزريق زير جلدي كه شش ماه طول مي كشد. Moupali Das، سرپرست توسعه باليني پيشگيري از HIV در Gilead Sciences در سانفرانسيسكو مي گويد: «ما بازخوردهايي شنيديم كه مردم اغلب قرص روزانه نمي خواهند. در هر صورت نتايج تا چند سال آينده قابل پيشبيني نيستند.» طرفداراني مانند كريستا مارتل، مدير اجرايي پروژه غيرانتفاعي Well Project، اقدام سازنده دارو را تحسين مي كنند، اما او مي گويد با ادامه اين روند و چشم پوشي از خطرهايي كه بانوان را تهديد مي كنند، زنان در اين بين از دست مي روند. او مي گويد Descovy به عنوان يك PrEP بهتر به بازار عرضه مي شود كه خطرات مشابهي از مانند مشكلات استخواني و بيماري كليوي را ندارد، اما زنان فقط به Truvada دسترسي عمومي دارند. ممكن است قبل از آن گزينه هاي ديگري در دسترس باشد. انتظار مي رود در ژانويه،FDA يك داروي تزريقي عضلاني براي پيشگيري از اچ آي وي به نام كابوتگراوير را هر دو ماه يك بار براي اثر طولاني مدت معرفي كند. اما ابزار ديگري نيز براي جلوگيري از ابتلا به ايدز وجود دارند، مثل حلقه سيليكوني كه توانايي ميكروب كشي دارد و مي تواند از آلوده شدن افراد جلوگيري كند. داروها تنها راه نجات افراد نيستند! با اين حال، كارشناسان بهداشت عمومي هشدار مي دهند كه تأييديه هاي دارويي جديد به تنهايي نمي تواند برابري سلامت را در ميان اقليتي كه بيشترين آسيب را از عفونت HIV دارند، بهبود بخشد. يكي از دلايل آن برچيده شدن خدمات بهداشتي ارائه شده به آن ها است. در سال 2019، تقريباً 900 كلينيك بهداشتي تحت برنامه برنامه تنظيم خانواده فدرال، بودجه خود را از دست دادند و خدمات رساني خود را كاهش دادند. جول مولن، معاون بهداشت در دانشكده پزشكي دل در دانشگاه تگزاس مي گويد: «بسياري از كلينيك هاي برنامه ريزي خانواده و سلامت زنان خدمات پيشگيرانه از جمله مشاوره و آزمايش HIV ارائه مي كنند. بسياري از زناني كه وضع مالي مناسبي ندارند ممكن است چنين خدماتي را در جاي ديگري مشاهده نكنند.» گرچه اگر بخواهيم مثبت نگر باشيم چندين بودجه مناسب و خبر خوب در افق هاي اينده مشاهده مي شود. به عنوان بخشي از بودجه سال مالي 2022، رئيس جمهور جو بايدن 275 ميليون دلار براي پيشگيري و آزمايش HIV درخواست كرد. اين مبلغ 100 ميليون دلار نسبت به سال قبل افزايش يافته است. ابتكار كاخ سفيد شامل تلاش هايي براي افزايش دسترسي به آزمايش HIV و PrEP در كلينيك هاي سلامت جنسي و Title X مي شود. هارولد جي فيليپس، مدير دفتر سياست ملي ايدز كاخ سفيد در ايميلي به نشنال جئوگرافيك گفت: «استراتژي جديد HIV جبران فرصت هاي از دست رفته براي ارائه خدمات HIV است. ما بايد اين خدمات را افزايش دهيم تا شكاف نابرابري، به ويژه در ميان زنان اقليت را از بين ببريم.» از تابستان امسال، قانون مراقبت مقرون به صرفه و ارزان تصويب مي شود. اين قانون ارائه دهندگان مراقبت هاي بهداشتي را موظف مي كند كه بسياري از خدمات را تا سال 2021 PrEP را بدون هزينه ارائه دهند. مراقبت ها اكنون شامل پوشش خدمات پشتيباني مانند پيشگيري و مراقبت از HIV، آزمايش بارداري و عفونت مقاربتي، مشاوره، و نظارت بر كليه آن ها مي شود. با اين حال، بخشي از داستان كه بيشتر مبتلايان و علاقه مندان را نااميد مي كند، مانع خاموشي است كه به ندرت از آن صحبت مي شود: تهمت و تحقير. در سال 2017، محققان نزديك به 600 بيمار زن را از شهرهايي با نرخ عفونت بالا مورد بررسي قرار دادند. آن ها دريافتند كه اين زنان ارتباط منفي با PrEP داشتند. 37 درصد بر اين باور بودند كه ديگران فكر مي كنند كه آن ها مشغول به فساد و فحشا هستند، و 32 درصد نگران بودند كه ديگران فكر كنند HIV آن ها مثبت است. 30 درصد گفتند كه از اينكه به ديگران بگويند از PrEP استفاده كرده اند خجالت مي كشند. انتظار عدم تأييد خانواده، شريك جنسي يا دوستان، به عنوان دلايل عمده اين خجالت ذكر شد. Judith D. Auerbach، محقق علم و سياست، مي افزايد: «چالش ديگر اين است كه برخي از زنان نمي خواهند صريح در مورد زندگي جنسي خود با ارائه دهندگان مراقبت هاي بهداشتي، به ويژه تعداد شريك هاي جنسي خود و اينكه آيا از كاندوم استفاده مي كنند يا خير، صحبت كنند. بخشي از مسئله اين است كه چگونه جامعه پزشكي در مورد PrEP صحبت مي كند، اگر رسانه قبح استفاده از اين داروها را تشديد نكند نتايج بهتري خواهيم گرفت.» آئورباخ، همچنين استاد پزشكي در دانشگاه كاليفرنيا، سانفرانسيسكو است. او معتقد است كه خطاب كردن افراد مبتلا به عنوان انسان هاي خطرناك از سوي رسانه اثر معكوس را بر روي درمان خواهد گذاشت. معرفي مجدد و بهترPrEP به عنوان يك عنصر توانمندسازي پنهان كردن حقيقت از سمت بيماران و خجالت كشيدن آن ها مي تواند به سادگي سير تحقيقات را منرف كند. يك رويكرد موفق تر درباره اين موضوع، پيش كشيدن بحث هاي بزرگتر در مورد سلامت كلي جنسي زنان است. سوال اصلي بايد اين باشد كه اگر از نظر جنسي فعال هستيد، چه چيزي بيشتر شما را نگران مي كند؟ ديالو از SisterLove مي گويد، بايد بتوانم داستانم را به شما بگويم و سپس در مورد پيشگيري صحبت كنم. بايد پيش از آن كه به عنوان يك درمانگر وارد شويم، كاري كنيم كه ان ها با اعتماد حقيقت را بگويند و سپس پيشگري و درمان را آغاز كنيم. اين تغيير در چارچوب بندي پيشگيري از اچ آي وي به عنوان «مراقبت از خود» يك برنامه انسان دوستانه با جامعه هدف دختران نوجوان و زنان جوان در معرض خطر در آفريقاي جنوبي است كه به وسيله بنياد بيل و مليندا گيتس تأمين مالي شده است. در واقع داروي ضد ايدز به عنوان ابزاري در سفر زندگي شخصي شما قرار مي گيرد كه علاوه بر رضايت جنسي، سلامت را به زندگي شما هديه بدهد. اين كه افراد نقش صحيح پيشگري و بهداشت را در روابط جنسي و شخصي خود بدانند اهميت زيادي دارد. امروزه تبليغات زيادي براي تثبيت اين دارو در جامعه صورت مي گيرد. با توجه به نژادهاي درگير اين بيماري، پوسترها و تبليغات بسيار متنوع هستند. در يكي از ويديوهاي تبليغاتي نقاشي هايي از زنان با نژادهاي مختلف ارائه مي شود كه يك قرص آبي در دست دارند همراه با زيرنويس هايي، از جمله: «من PrEP مصرف مي كنم چون كنترلم را در دست دارم» يا «من PrEP مصرف مي كنم چون عاشق زندگي جنسي ام هستم» يا «من PrEP مي خورم زيرا من، ارزشش را دارم.» و... اين ها گوشه اي از جملاتي هستند كه هر فردي بايد آن ها را به خاطر بسپارد. ما در حال يادگيري درس هاي جديدي هستيم كه حتي اگر مردم در معرض خطر باشند هم ممكن است به آن فكر نكنند. تحقيقات زيادي وجود دارد كه لازمه آن ها اين است كه افراد در مورد روابط و تمايلات جنسي خود در مكاني باز و راحت صحبت كنند. ميشل وارن، مدير اجرايي AVAC، كارمند يك سازمان غيرانتفاعي متمركز بر پيشگيري جهاني HIV، مي گويد اينها برنامه هايي هستند كه بايد ارائه كنيم. ما بايد بگوييم، PrEP براي كمك به شما اينجاست. اين دارو ممكن است براي شما مفيد باشد. درواقع بايد موضوع را طوري تفهميم كنيم كه بدانند اين دارو تنها براي گروه در معرض خطر نيست. اين براي هر كسي است كه مي خواهد در برابر اچ آي وي امن و ايمن باشد و توانمند باشد.. مثال كامل اين موضوع، بريت ويليامز 31 ساله است. او يك استاد آموزش است كه در مينه سوتا و جورجيا زندگي مي كند. او مصرف PrEP را در سال 2018 پس از اطلاع از دوستان همجنس باز سياه پوستش كه در آتلانتا زندگي مي كنند، شروع كرد. آتلانتا، شهري است كه ميزان ابتلا به HIV در آن بالا است. او مي گويد: «من اين دارو را شروع كردم تا از امنيت و سلامت خود اطمينان يابم، در واقع اين محصولات براي تامين سلامت من در زندگي ام وجود دارند.» ويليامز كه خود يك فرد رنگين پوست است، مايل است سفير محلي شود تا آگاهي از PrEP را به ساير زنان گسترش دهد. او با شهامت مي گويد: «تصوير من را روي بيلبوردي در آتلانتا قرار دهيد. ما بايد چهره و قدرت زنان جامعه خود را ببينيم.»